Podmienky nároku a rozhodujúce obdobie pre poskytovanie nemocenských dávok

Podmienky nároku a rozhodujúce obdobie pre poskytovanie nemocenských dávok 

Príspevok nadväzuje na 1. a 2. časť, ktoré boli uverejnené v predchádzajúcich číslach časopisu PaM 3/2011 a PaM 4/2011. Rozoberali sme v nich zmeny v základných pojmoch a ich vplyv na platenie poistného na jednotlivé druhy sociálneho poistenia a zmeny vo vykazovaní poistného za zamestnanca a zamestnávateľa tak, ako to ustanovuje zákon č. 543/2010 Z. z., ktorý s účinnosťou od 1. 1. 2011 novelizuje zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov (ďalej len „ZSP“). 

1.    Zmeny vo všeobecných podmienkach nároku na nemocenské dávky 

Všeobecné podmienky nároku na nemocenské dávky zamestnanca sú podľa § 30 ZSP od 1. 1. 2011 ustanovené takto: 

Zamestnanec má nárok na nemocenskú dávku, ak: 

a)    splnil podmienky ustanovené na vznik nároku na nemocenskú dávku počas trvania nemocenského poistenia alebo po jeho zániku v ochrannej lehote a 

b)    nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ podľa § 138 ods. 1 ZSP za obdobie, v ktorom nevykonáva činnosť zamestnanca z dôvodov uvedených v § 33 ods. 1 ZSP, § 39 ods. 1 ZSP, § 48 ods. 1 ZSP a § 49 ods. 1 ZSP. Toto obdobie, v ktorom nevykonáva činnosť zamestnanca, je, ak: 

• bol pre chorobu alebo úraz uznaný za dočasne práceneschopného na výkon zárobkovej činnosti alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie podľa osobitného predpisu (ďalej len „dočasná PN“), 
• poberá ošetrovné, 
• poberá materské (týka sa to aj poistenca, ktorý prevzal dieťa do starostlivosti a ktorý sa o toto dieťa stará a má nárok na materské). 

Základná podmienka nároku na nemocenskú dávku zamestnanca je naďalej, a to aj po 1. 1. 2011, nezmenená, zamestnanec nemôže mať v období poskytovania nemocenskej dávky príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ zamestnanca. Môže mu plynúť príjem napr. z dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru alebo z výkonu samostatnej zárobkovej činnosti. 

Podľa § 31 ZSP povinne nemocensky poistená SZČO a dobrovoľne nemocensky poistená osoba majú nárok na nemocenskú dávku, ak dočasná PN, potreba ošetrovania alebo nárok na materské vznikli počas trvania nemocenského poistenia alebo ak tieto udalosti vznikli po skončení poistenia v ochrannej lehote. Počas poberania nemocenskej dávky im môže plynúť príjem. 

Neprehliadnite 

Povinne nemocensky poistená SZČO a dobrovoľne nemocensky poistená osoba musí mať splnenú základnú podmienku, ktorou je mať zaplatené poistné na nemocenské poistenie v správnej sume od prvého vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikla dočasná PN, najviac za obdobie posledných 10 rokov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikla dočasná PN, a to spravidla v lehote do konca kalendárneho mesiaca, v ktorom vznikla dočasná PN. Podmienka zaplatenia poistného na nemocenské poistenie sa považuje za splnenú, ak suma dlžného poistného na nemocenské poistenie je v úhrne nižšia ako 5 €. 

Výnimkou je, ak dočasná PN vznikne v kalendárnom mesiaci, v ktorom vzniklo poistenie prvýkrát. V takomto prípade sa skúma, či je poistné na nemocenské poistenie zaplatené najneskôr v deň splatnosti poistného. 

Od 1. 1. 2011 sa pri nároku na ošetrovné u dobrovoľne nemocensky poistenej osoby vyžaduje podmienka získania 270 dní nemocenského poistenia v posledných 2 rokoch. Je to taká istá podmienka, ktorá platí pri nároku na nemocenské a materské. 

Doba vyplácania materského sa predĺžila z 28 na 34 týždňov. V prípade osamelej matky ostáva nárok na materské 37 týždňov. V prípade ženy, ktorá porodila naraz 2 a viac detí a aspoň o 2 z nich sa stará, sa bude materské vyplácať 43 týždňov. V prípade iného poistenca, ktorý prevzal dieťa do starostlivosti a o dieťa sa stará, sa doba vyplácania materského predĺžila z 22 na 28 týždňov. Osamelému poistencovi alebo tomu, ktorý prevzal deti do starostlivosti a stará sa aspoň o 2 deti, sa doba nároku na materské predĺžila z 31 na 37 týždňov. Iný poistenec má nárok na materské najviac do dovŕšenia 3 rokov veku dieťaťa. Pôvodne to bolo do 8 mesiacov. 

Výška materského sa zvyšuje z 55 % denného vymeriavacieho základu (ďalej len „DVZ“) na 60 % DVZ. Materské príspevky, ktoré sa začali vyplácať pred 31. 12. 2010 a neskončili do 31. 12. 2010, sa od 1. 1. 2011 vyplácajú podľa zmien v ZSP účinných od 1. 1. 2011, t. j. vo výške 60 % z DVZ a po dlhšiu dobu. 

2.    Ochranná lehota 

Od 1. 1. 2011 sa ochranná lehota skrátila zo 42na 7 dní. Poistenke, ktorej poistenie zaniklo v období tehotenstva, sa ochranná lehota zvyšuje zo 6 na 8 mesiacov.  

Ochranná lehota sa bude od 1. 1. 2011 uplatňovať aj pri zániku nemocenského poistenia z dôvodu jeho prerušenia, pretože v § 32 ZSP sa od 1. 1. 2011 vypustil pôvodný odsek 3, ktorý ustanovoval, že ochranná lehota nevzniká po zániku poistenia z dôvodu jeho prerušenia podľa § 26 ZSP. 

Od 1. 1. 2011 ochranná lehota skončí najneskôr: 

• vznikom nového nemocenského poistenia, 
• vznikom nároku na výplatu starobného, predčasného starobného alebo invalidného dôchodku (ide o všetkých poberateľov invalidných dôchodkov s poklesom nad viac ako 40 % aj viac ako 70 %). 

Ak ochranná lehota začala plynúť pred 1. 1. 2011 a neskončila do 31. 12. 2010, posudzuje sa podľa predpisov platných do 31. 12. 2010. 

Príklad č. 1: 

Zamestnanec skončil pracovný pomer 28. 12. 2010, ochranná lehota trvá 42 dní v prípade, že toľko trvalo zamestnanie. 

Ak pracovný pomer skončil 31. 12. 2010, ochranná lehota je iba 7 dní, a to v prípade, že toľko trvalo zamestnanie. Začala plynúť od 1. 1. 2011.  

Ak pracovný pomer trval napríklad od 7. 2. 2011 a skončí 31. 3. 2011, ochranná lehota je 7 dní, začne plynúť od 1. 4. 2011.  

3.    Denný vymeriavací základ  

Nárok na nemocenskú dávku sa posudzuje osobitne z každého nemocenského poistenia. Ak nárok vznikne z viacerých poistení, dávka sa určí z úhrnu denných vymeriavacích základov (ďalej len „DVZ“) z týchto poistení. 

DVZ sa určí ako podiel súčtu vymeriavacích základov v rozhodujúcom období a počtu dní rozhodujúceho obdobia. Zaokrúhľuje sa na 4 desatinné miesta nahor. Pri súbehu nároku na dávku z viacerých poistení nesmie byť vyšší ako DVZ určený z platného maximálneho vymeriavacieho základu na nemocenské poistenie. DVZ ani úhrn denných vymeriavacích základov na určenie výšky nemocenských dávok z viacerých nemocenských poistení nesmú byť v období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2011 vyššie ako 36,7151 €. 

DVZ = (1 116,75 x 12) : 365 = 36,71506 = 36,7151 €/deň (po zaokrúhlení na štyri desatinné miesta nahor). 

Do 31. 12. 2010 nebola výška DVZ obmedzená. Obmedzovala sa iba v závislosti od počtu dní kalendárneho mesiaca, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 

4.    Rozhodujúce obdobie pre poskytovanie nemocenských dávok 

4.1    Rozhodujúce obdobie zamestnanca 

Pre určenie DVZ je potrebné zistiť rozhodujúce obdobie. Rozhodujúce obdobie sa zisťuje ku dňu vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky. Ak dôvod vznikol v ochrannej lehote, rozhodujúce obdobie sa zisťuje ku dňu zániku nemocenského poistenia. 

Podľa § 54 ods. 9 ZSP pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa § 26 ods. 5 nepoužije. Na základe uvedeného na účely určenia rozhodujúceho obdobia, t. j. na účely posúdenia trvania nemocenského poistenia a určenia začiatku a konca rozhodujúceho obdobia, sa vznik prerušenia povinného nemocenského poistenia neposudzuje ako zánik povinného nemocenského poistenia a skončenie prerušenia povinného nemocenského poistenia sa neposudzuje ako vznik povinného nemocenského poistenia. 

Podľa § 54 ods. 10 ZSP sa z rozhodujúceho obdobiana zistenie DVZ vylučujú obdobia, za ktoré poistenec nie je povinný platiť poistné na nemocenské poistenie, a obdobia prerušenia povinného nemocenského poistenia. 

Obdobia, za ktoré zamestnanec nie je povinný platiť poistné na nemocenské poistenie, ustanovuje § 140 ods. 1 ZSP, je to: 

a)    v období, počas ktorého sa mu poskytuje materské, 

b)    od prvého dňa potreby ošetrovania fyzickej osoby uvedenej v § 39 ods. 1 písm. a) ZSP alebo starostlivosti o dieťa uvedené v § 39 ods. 1 písm. b) ZSP najdlhšie do 10. dňa, ak potreba ošetrovania alebo starostlivosti trvá v tomto období. 

Podľa § 140 ods. 2 ZSP pre zamestnanca je to aj obdobie: 

• počas ktorého je uznaný za dočasne PN alebo 
• počas ktorého sa vypláca rehabilitačné alebo rekvalifikačné, 
• v období, počas ktorého má ospravedlnenú neprítomnosť v práci z dôvodu štrajku. 

Príklad č. 2: 

Zamestnancovi vznikol pracovný pomer 1. 1. 2010. Súčet jeho vymeriavacích základov na platenie poistného na nemocenské poistenie v roku 2010 bol 6 432 €. 

Pretože bol 17 dní dočasne PN, jeho nemocenské poistenie v roku 2010 trvalo 365 – 17 = 348 kalendárnych dní. 

DVZ = 6 432 : 348 = 18,48275 = 18,4828 €/deň. 

Príklad č. 3: 

Zamestnanec, ktorý pracuje u zamestnávateľa v pracovnom pomere od 1. 1. 2010, čerpal 8 dní neplatené voľno od 1. 3. 2010 do 8. 3. 2010 a od 1. 8. 2010 do 17. 8. 2010 bol dočasne PN. Dňa 12. 3. 2011 mu vznikla dočasná PN. 

Rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je obdobie od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2010. Z počtu dní rozhodujúceho obdobia, v ktorom sa zisťuje DVZ na určenie výšky nemocenskej dávky, sa odpočítavajú dni, počas ktorých ZSP vylučuje povinnosť platiť poistné, teda: 

365 – 8 – 17 = 340 dní 

Počet dní rozhodujúceho obdobia je v tomto prípade iba 340 dní. 

Príklad č. 4: 

Zamestnancovi vzniklo povinné nemocenské poistenie dňa 1. 1. 2011. V období od 12. 2. 2011 do 28. 2. 2011 mal tento zamestnanec prerušené povinné nemocenské poistenie z dôvodu čerpania pracovného voľna bez náhrady mzdy. Dňa 12. 5. 2011 mu vznikne dočasná PN a uplatní si nárok na nemocenské. 

Rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ bude obdobie od 1. 1. 2011 do 30. 4. 2011. Z rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa vylúči obdobie prerušenia povinného nemocenského poistenia. 

Rozhodujúce obdobie na účely nemocenských dávok ustanovuje ZSP takto: 

Ak nemocenské poistenie trvalo nepretržite najmenej od 1. 1. kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, do dňa, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 

Ak nemocenské poistenie zamestnanca vzniklo: 

a)    v kalendárnom roku predchádzajúcom kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky a toto nemocenské poistenie trvalo najmenej 90 dní predo dňom, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, 

b)    v kalendárnom roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky a toto nemocenské poistenie trvalo najmenej 90 dní predo dňom, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 

Ak nemocenské poistenie zamestnanca pred vznikom dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky trvalo menej ako 90 dní od vzniku tohto nemocenského poistenia, rozhodujúce obdobie na zistenie DVZ je kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, okrem obdobia nemocenského poistenia dosiahnutého u zamestnávateľa, u ktorého vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 

Rozhodujúce obdobie na určenie výšky materského zamestnankyne, ktorá bola z dôvodu tehotenstva preradená na inú prácu, sa zisťuje ku dňu preradenia. 

Príklad č. 5: 

Zamestnanec pracoval u zamestnávateľa do 31. 5. 2010. K tomu istému zamestnávateľovi opäť nastúpil 12. 12. 2010, od 8. 2. 2011 je dočasne PN. 

Poistenie pred vznikom dočasnej PN trvalo menej ako 90 dní (od nového vzniku poistenia u toho istého zamestnávateľa). Rozhodujúce obdobie na určenie sumy nemocenskej dávky je rok 2010, okrem obdobia u zamestnávateľa, u ktorého vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, t. j. okrem obdobia od 1. 1. do 31. 5. 2010 a okrem obdobia od 12. 12. 2010 do 31. 12. 2010. 

Poznámka: 

Pre určenie DVZ na účely výpočtu sumy náhrady príjmu pri dočasnej PNje v takomto prípade rozhodujúce obdobie od 12. 12. 2010 do 7. 2. 2011.  

Určuje sa podľa zákona č. 543/2010 Z. z., ktorý článkom IX novelizoval aj zákon č. 462/2003 Z. z. o náhrade príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „ZNP“). Od 1. 1. 2011 sa určuje DVZ odlišne na účely ZNP oproti tomu, ako sa DVZ určuje na účely ZSP vtedy, ak poistenie trvá menej ako 90 dní. Rozhodujúce obdobie je podľa ZNP v takomto prípade obdobie od vzniku poistenia do dňa predchádzajúceho vzniku dočasnej PN. 

Príklad č. 6: 

Zamestnanec pracoval u zamestnávateľa do 30. 7. 2010. K tomu istému zamestnávateľovi opäť nastúpil 1. 12. 2010, od 21. 2. 2011 je PN. 

Nemocenské poistenie trvalo menej ako 90 dní, rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok, okrem obdobia nemocenského poistenia u zamestnávateľa, u ktorého vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky.Rozhodujúce obdobie je rok 2010, okrem obdobia u zamestnávateľa, t. j. okrem obdobia od 1. 1. 2010 do 30. 7. 2010 a okrem obdobia od 1. 12. 2010 do 31. 12. 2010. 

Príklad č. 7: 

Zamestnancovi vznikol u zamestnávateľa pracovný pomer 1. 9. 2010. V období od 15. 11. 2010 do 22. 12. 2010 bol dočasne PN. Od 3. 3. 2011 je opäť dočasne PN. Poistenie pred vznikom dočasnej PN trvalo viac ako 90 dní (aj vrátane obdobia PN). Rozhodujúce obdobie je od 1. 9. 2010 do 31. 12. 2010. 

4.2    Rozhodujúce obdobie pre SZČO 

Posudzovanie rozhodujúceho obdobia na účely poskytnutia nemocenskej dávky SZČO sa nezmenilo. Ak nemocenské poistenie SZČO trvalo najmenej od 1. 1. predchádzajúceho roku, rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok. Ak nemocenské poistenie SZČO vzniklo v predchádzajúcom roku, rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku poistenia do konca predchádzajúceho roka. 

Ak nemocenské poistenie SZČO vzniklo v roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie je od vzniku poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho mesiacu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 

Ak SZČO nemala v rozhodujúcom období vymeriavací základ alebo dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky vznikol v deň vzniku poistenia, pre výpočet dávky sa použije pravdepodobný DVZ. 

4.3    Rozhodujúce obdobie pre poistenca dobrovoľne nemocensky poisteného 

Ak nemocenské poistenie poistenca dobrovoľne nemocensky poisteného trvalo najmenej od 1. 1. predchádzajúceho roka, rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok. Ak dobrovoľné nemocenské poistenie trvalo najmenej 26 týždňov a vzniklo: 

• v predchádzajúcom roku, rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku poistenia do konca predchádzajúceho roku. 
• v roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie je od vzniku poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho mesiacu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 

Ak dobrovoľne nemocensky poistená osoba nemala v rozhodujúcom období vymeriavací základ alebo bola nepretržite nemocensky poistená menej ako 26 týždňov pred vznikom dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky, pre výpočet dávky sa použije pravdepodobný DVZ. Za nepretržité poistenie sa nepovažuje, ak dobrovoľné nemocenské poistenie zanikne a nasledujúci deň vznikne. 

5.    Pravdepodobný DVZ 

Pravdepodobný DVZ na určenie výšky nemocenských dávok ustanovuje § 57 ZSP od 1. 1. 2011 takto: 

Výška nemocenskej dávky sa určuje z pravdepodobného DVZ, ak: 

a)    poistenec nemal v rozhodujúcom období uvedenom v § 54 ZSP vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie, 

b)    dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky zamestnancovi a povinne nemocensky poistenej SZČO vznikol v deň vzniku tohto nemocenského poistenia alebo 

c)    dobrovoľne nemocensky poistená osoba bola nepretržite dobrovoľne nemocensky poistená menej ako 26 týždňov pred vznikom dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky; nepretržité dobrovoľné nemocenské poistenie nie je dobrovoľné nemocenské poistenie, ktoré zaniklo a znovu vzniklo nasledujúci kalendárny deň. 

Pravdepodobný DVZ je 1/30 vymeriavacieho základu uvedeného v § 138 ods. 5 ZSP, ktorý platí ku dňu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. Pravdepodobný DVZ poistenca, ktorý mal prerušené povinné nemocenské poistenie z dôvodu čerpania rodičovskej dovolenky alebo z dôvodu nároku na rodičovský príspevok, je 1/30 vymeriavacieho základu, z ktorého by sa platilo poistné na nemocenské poistenie za kalendárny mesiac, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. Pravdepodobný denný vymeriavací základ sa zaokrúhľuje na štyri desatinné miesta nahor. 

Podľa § 138 ods. 5 ZSP platí v roku 2011 pravdepodobný denný vymeriavací základ, ktorý je odvodený od minimálneho vymeriavacieho základu SZČO, čo je 44,2 % jednej dvanástiny všeobecného vymeriavacieho základu za kalendárny rok 2009. Podľa opatrenia MPSVaR SR č. 164/2010 Z. z., ktorým sa ustanovuje suma všeobecného vymeriavacieho základu za kalendárny rok 2009 v sume 8 934 €, vychádzame zo sumy 744,5 €/mesiac (8 934 : 12). 

Minimálny vymeriavací základ SZČO je 44,2 % zo744,5 = 329,06 €/mesiac 

Pravdepodobný DVZ = 329,06 : 30 = 10,968666 = 10,9687 €/deň. 

Príklad č. 8: 

Zamestnancovi vznikol u zamestnávateľa pracovný pomer 1. 3. 2011, od 4. 3. 2011 je dočasne PN. Poistenie pred vznikom dočasnej PN trvalo menej ako 90 dní. Rozhodujúce obdobie je rok 2010. Ak počas roka 2010 nemal obdobie nemocenského poistenia, suma nemocenskej dávky sa určí z pravdepodobného vymeriavacieho základu, z DVZ v sume 10,9687 €/deň. 

Príklad č. 9: 

Zamestnankyni skončilo obdobie rodičovskej dovolenky 9. 3. 2011. Dňa 10. 3. 2011 do práce nenastúpila z dôvodu dočasnej PN. Podľa pracovnej zmluvy má nárok na mesačnú mzdu v sume 550 €. 

Pravdepodobný DVZ na účely výpočtu nemocenskej dávky sa určí nasledovne: 

550 : 30 = 18,333333 = 18,3334 € (zaokrúhľuje sa na 4 desatinné miesta nahor).  

Pravdepodobný DVZ u poistenca, ktorý mal prerušené poistenie z dôvodu čerpania rodičovského príspevku, je 1/30 z vymeriavacieho základu, z ktorého by sa platilo poistné na nemocenské poistenie za mesiac, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky (u ostatných poistencov je to 1/30 z minimálneho základu).  

Autor: Ing. Jolana Strýčková