II. Výkon kontroly dodržiavania liečebného režimu všeobecne

V praxi sa nie zriedka stávajú prípady, kedy dočasná pracovná neschopnosť postihne zamestnanca „náhle“ po tom, ako zamestnávateľ prijme rozhodnutie o predpokladaných organizačných zmenách, prípadne má podozrenie na porušenie pracovnej disciplíny zamestnanca, alebo sa zamestnanec dozvie o iných pripravovaných pracovnoprávnych úkonoch, ktoré vyplývajú z dispozičnej právomoci zamestnávateľa a ktoré zamestnanec považuje za potenciálnu hrozbu pre svoj pracovný pomer.

Pri realizácii kontroly dodržiavania liečebného režimu zamestnávateľom, ako aj Sociálnou poisťovňou môžu nastať v zásade tri skutočnosti:

a) zamestnanec sa bude zdržiavať na adrese uvedenej v rozhodnutí o dočasnej pracovnej neschopnosti,

b) zamestnanec sa na tejto adrese zdržiavať nebude,

c) zamestnávateľ podá podnet Sociálnej poisťovni na vykonanie kontroly, resp. posúdenia spôsobilosti zamestnanca na prácu ošetrujúcim lekárom.

1. Zamestnanec sa počas kontroly zdržiava v mieste uvedenom v rozhodnutí o dočasnej pracovnej neschopnosti

V takomto prípade je ďalšie posudzovanie dodržiavania liečebného režimu zamestnanca zamestnávateľom bezpredmetné. Pri kontrole zamestnávateľom teda zákon predpokladá, že samotná prítomnosť zamestnanca doma alebo na mieste inak určenom je dostatočným dôkazom dodržania jeho pracovnej disciplíny (a liečebného režimu). V kompetenciách zamestnávateľa nie je hodnotiť činnosti, ktoré zamestnanec počas kontroly vykonával, čo pramení z neznalosti zdravotnej diagnózy a odporúčaných liečebných postupov ošetrujúceho lekára.

Samozrejme, zamestnávateľovi nebráni nič v tom, aby sa s uvedenými zisteniami obrátil na príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne so žiadosťou o vykonanie kontroly dodržiavania liečebného režimu. Pretože na rozdiel od zamestnávateľa, poverený zamestnanec Sociálnej poisťovne je oprávnený skonštatovať nedodržanie liečebného režimu aj v prípade, ak sa poistenec na uvedenej adrese nachádzať bude. Ako sa uvádza vo vyjadrení Sociálnej poisťovne:...ide najčastejšie o prípady, kedy dočasne práceneschopný poistenec neplnil pokyny o zotrvaní na lôžku, o zákaze fajčenia, o zákaze požívania alkoholických nápojov alebo o vykonávaní domácich prác.

2. Zamestnanec sa počas kontroly nezdržiava v mieste uvedenom v rozhodnutí o dočasnej pracovnej neschopnosti

V tomto prípade ďalšie kroky závisia od skutočnosti, či kontrolu vykonáva zamestnávateľ alebo Sociálna poisťovňa.

V prípade kontroly zamestnávateľom je prinajmenšom vhodné, aby mal tento spôsob kontroly a postupnosť jednotlivých krokov upravenú vo svojom vnútornom predpise, s ktorým by mal oboznámiť všetkých svojich zamestnancov. Spravidla pôjde o pracovný poriadok, ktorého platnosť podmieňuje Zákonník práce predchádzajúcim súhlasom zástupcov zamestnancov. V prípade, že u zamestnávateľa žiadni zástupcovia zamestnancov nepôsobia, má tento možnosť vydať pracovný poriadok aj bez ich súhlasu (§ 12 Zákonníka práce), príp. môže problematiku kontroly dodržiavania liečebného režimu upraviť v inom vnútornom predpise vydanom autonómne (smernica, pokyn atď.).

Nastaviť vhodný systém výkonu kontroly umožňujúci realizáciu prípadných pracovnoprávnych sankcií zo strany zamestnávateľa je v praxi veľmi obťažné. V prípade nezastihnutia zamestnanca zamestnávateľom na mieste, na ktorom by sa podľa oznámenia o dočasnej pracovnej neschopnosti mal zdržiavať, postupuje väčšina zamestnávateľov spravidla podobne ako poverený zamestnanec Sociálnej poisťovne, t. j. v poštovej schránke zanechá zamestnancovi oznámenie o vykonaní kontroly so žiadosťou o poskytnutie zdôvodnenia, prečo sa zamestnanec v predmetnom čase nenachádzal doma. Žiadny všeobecne záväzný právny predpis nestanovuje zamestnancovi lehotu, počas ktorej by bol povinný vyjadrenie zamestnávateľovi doručiť a práve preto by mal mať uvedené zamestnávateľ upravené vo svojom vnútornom predpise. V prípade vyvodzovania pracovnoprávnych dôsledkov je však nevyhnutné postupovať maximálne opatrne a vyvarovať sa unáhlenému rozhodnutiu, najmä ak zamestnávateľ nevie s určitosťou potvrdiť, či kontrolovaným zamestnancom nebol osamelý zamestnanec v zmysle § 40 ods. 1 Zákonníka práce.

Tento nemusí mať z objektívneho dôvodu možnosť podať v primeranej lehote náležité zdôvodnenie. Jeho zdravotná diagnóza mu môže brániť vstať z lôžka, skoncipovať vyjadrenie, príp. opustiť byt za účelom podania písomnosti na najbližšej pobočke Slovenskej pošty alebo poštového podniku. Keďže sa na pracovnoprávne účely považuje za osamelého (čo v praxi znamená – ako už z názvu vyplýva – že žije sám), v podaní náležitého vysvetlenia mu môžu brániť objektívne dôvody. Zároveň je dôležité poznamenať, že povinnosť podať predmetné vysvetlenie má len priamo dotknutý zamestnanec, preto je právne irelevantné, ak zamestnanec túto možnosť nevyužije napr. prostredníctvom tretej osoby – samozrejme za predpokladu, že mu v osobnom podaní vysvetlenia bránia vážne zdravotné dôvody alebo paradoxne – povinnosť dodržať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom (napr. v prípade, keď lekár nepovolil zamestnancovi vychádzky).

V prípade, že lekár takéto potvrdenie vystaví, dopustí sa porušenia zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve (ďalej aj „zákon o zdravotnej starostlivosti“).

Ako by mal teda postupovať zamestnávateľ, aby minimalizoval riziko preukázania sa zamestnanca s tzv. „dodatočným“ potvrdením od lekára? Dať odpoveď na túto otázku nie je vôbec jednoduché. V prípade súdneho dokazovania by totiž ťahal zamestnávateľ v takomto prípade vždy za kratší koniec. Preukázať neopodstatnenosť lekárskeho potvrdenia alebo neopodstatnenosť vyšetrenia je prakticky nemožné a zákonné limity kontrolnej činnosti obmedzujú v týchto prípadoch aj posudkových lekárov Sociálnej poisťovne.

Pomyselnou výhodou pre zamestnávateľa môže byť skutočnosť, že žiadny všeobecne záväzný právny predpis neukladá zamestnávateľovi povinnosť postupovať spôsobom, ako to určuje poverenému zamestnancovi Sociálnej poisťovne zákon č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení (ďalej aj „zákon o sociálnom poistení“). Z uvedeného vyplýva, že zamestnávateľ nie je povinný v prípade nezastihnutia zamestnanca počas kontroly upozorniť ho na vykonanú kontrolu v ten istý deň ani zanechať mu v poštovej schránke žiadosť o poskytnutie zdôvodnenia. Preto v prípade závažného podozrenia zamestnávateľa na porušenie liečebného režimu považujem (z pohľadu zamestnávateľa) za vhodný ten postup, kedy:

a) zamestnávateľ o vykonaní kontroly spíše zápisnicu, ktorú podpíšu všetci zamestnanci, ktorí sa kontroly zúčastnili. V prípade ochotných susedov by počas súdneho sporu mohol zavážiť aj ich podpis ako nestrannej osoby, resp. tvrdenie potvrdzujúce neprítomnosť zamestnanca počas kontroly;

b) po príchode zamestnanca z dočasnej pracovnej neschopnosti ho zamestnávateľ vyzve, aby ho tento písomne informoval o jednotlivých termínoch všetkých vyšetrení, ktoré počas dočasnej pracovnej neschopnosti absolvoval;

c) následne bude zamestnanca konfrontovať s ním predloženým písomným zoznamom termínov jednotlivých ošetrení a zápisnicou z kontroly. Ak sa termíny a časy nebudú zhodovať, zamestnanec tak nedostane priestor na doloženie dodatočného potvrdenia od ošetrujúceho lekára (termín vykonanej kontroly uvedený v zápisnici mu nebol vopred známy);

d) z morálneho hľadiska je však dôležité, aby postup podľa predchádzajúcich bodov realizoval zamestnávateľ len v prípadoch, kedy ide takpovediac „na istotu“, napr. ak ide o zamestnanca, ktorý „náhle ochorel“ v deň nasledujúci po dni, kedy bolo prijaté rozhodnutie o pripravovaných organizačných zmenách a pod. Pre niektorých zamestnancov (obzvlášť tých, ktorých zdravotná diagnóza bola/je vážnejšia) môže vyššie uvedený postup predstavovať značný stresový faktor.

3. Kontrola dodržiavania liečebného režimu Sociálnou poisťovňou a kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom

V prípade, že dodržiavanie liečebného režimu kontroluje poverený zamestnanec Sociálnej poisťovne (usmerňuje a organizuje ho vždy posudkový lekár), do obydlia poistenca smie vstúpiť opäť len s jeho súhlasom. Podstatný rozdiel však spočíva v tom, že posudkový lekár je oprávnený detailne sa oboznámiť so zdravotným stavom zamestnanca a s povinnosťami, ktoré mu určil ošetrujúci lekár.

Okrem kontroly dodržiavania liečebného režimu lekárska posudková činnosť nemocenského poistenia zahŕňa aj kontrolu posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom, počas ktorej je ošetrujúci lekár povinný spolupracovať s posudkovým lekárom a jeho povinnosti upravuje najmä § 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení demonštratívnym výpočtom.

Podľa štatistiky zverejnenej Sociálnou poisťovňou táto vykonala v r. 2013 105 243 kontrol zameraných na kontrolu dodržiavania liečebného režimu pacientov. Výsledkom kontrolnej činnosti bolo 24,5 % ukončených dočasných pracovných neschopností. Ospravedlnených bolo 72,4 % dočasných pracovných neschopností a 2,4 % prípadov neospravedlnil z dôvodu porušenia liečebného režimu ani ošetrujúci lekár.

Podnet na vykonanie kontroly je oprávnený Sociálnej poisťovni podať:

a) posudkový lekár,

b) ošetrujúci lekár,

c) zamestnávateľ,

d) iná fyzická osoba alebo právnická osoba.

V praxi sa stáva – čo nakoniec dokumentujú aj vyššie uvedené čísla, že opodstatnenosť dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca je často prinajmenšom sporná. Aj preto zákon o náhrade príjmu umožňuje zamestnávateľovi podať Sociálnej poisťovni nielen podnet na prešetrenie dodržiavania liečebného režimu, ale aj podnet na vykonanie kontroly posudzovania spôsobilosti na prácu fyzickej osoby (inými slovami – opodstatnenosť dočasnej pracovnej neschopnosti), počas ktorej Sociálna poisťovňa preveruje: a) odbornú úroveň posudzovania spôsobilosti na prácu ošetrujúcim lekárom, b) lekárom určené diagnostické a liečebné procesy vo vzťahu k dĺžke dočasnej pracovnej neschopnosti, c) potrebu osobného a celodenného ošetrovania alebo potrebu osobnej a celodennej starostlivosti na poskytovanie ošetrovného v sporných prípadoch, d) potrebu preradenia na inú prácu na poskytovanie vyrovnávacej dávky v sporných prípadoch.

Avšak „so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na nemocenské poistenie sa kontrola posudzovania spôsobilosti na prácu vykonáva len u posudzovaných fyzických osôb, ktorým vznikol nárok na poskytovanie niektorej nemocenskej dávky (teda nie napr. pri dočasne práceneschopných osobách, ktoré nemajú nárok na nemocenské a sú evidované na príslušnom úrade práce, sociálnych vecí a rodiny)“.

Pri svojej kontrolnej činnosti je Sociálna poisťovňa oprávnená uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura, a to jednak poistencovi pri porušení povinností vyplývajúcich mu z § 227 ods. 2 zákona o sociálnom poistení, medzi ktoré patrí tiež povinnosť dodržiavať liečebný režim, ako aj poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ak poruší povinnosti definované v § 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení. Okrem uvedenej sankcie stráca odo dňa porušenia liečebného režimu poistenec nárok na výplatu nemocenskej dávky, a to až do ukončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac však v trvaní 30 dní odo dňa porušenia. Aj keď by sa mohlo zdať, že pokuta v sume takmer 16 600 eur, ktorú môže Sociálna poisťovňa uložiť, je dostatočným preventívnym faktorom, nie je tomu celkom tak. Ochrana pred pracovnoprávnymi postihmi zamestnávateľa, príp. len obyčajné „predĺženie“ si víkendu či dovolenky patrí k častým dôvodom vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti. Podľa údajov zverejnených Sociálnou poisťovňou „posudkoví lekári Sociálnej poisťovne v marci 2013 podali 5 657 podnetov na ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti. Z tohto počtu ošetrujúci lekári ukončili 5 368 prípadov dočasnej pracovnej neschopnosti, čo predstavuje 94,9 %.“

V prípade, že budeme vychádzať zo zverejnených štatistických údajov, z uvedeného vyplývajú tri skutočnosti:

a) v 5 368 prípadoch dočasnej pracovnej neschopnosti za 1 kalendárny mesiac mohla táto skončiť skôr, ako pôvodne určil ošetrujúci lekár,

b) podnet Sociálnej poisťovne na ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti má len odporúčací charakter, tzn. posudkový lekár nemôže nariadiť jej ukončenie,

c) ošetrujúci lekár má pri výkone svojej činnosti možnosť zásadným spôsobom ovplyvniť účelnosť vynakladania finančných prostriedkov nemocenského poistenia.

Za značný nedostatok aktuálnej právnej úpravy možno považovať skutočnosť, že posudkový lekár Sociálnej poisťovne nemôže nariadiť ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti ani v prípade, ak usúdi, že jej opodstatnenosť už pominula alebo ani nikdy neexistovala. Absencia tohto oprávnenia posudkovým lekárom ako kontrolnému orgánu značným spôsobom zväzuje ruky. Súčasná právna úprava akoby predstavovala určité vákuum vzniknuté prijatím zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktorým sa zrušil zákon č. 98/1995 Z. z. o liečebnom poriadku. Tento poskytoval Sociálnej poisťovni kompetencie, ktoré jej dnes tak veľmi chýbajú. Napr. podľa § 37 ods. 6 zákona o liečebnom poriadku platilo, že „V prípadoch dočasnej pracovnej neschopnosti rozhodne pre nedodržanie liečebného režimu so zreteľom na účelné vynakladanie prostriedkov na sociálne zabezpečenie o skončení vyplácania dávok nemocenského poistenia Sociálna poisťovňa, a to po prerokovaní s praktickým lekárom poistenca. Rozhodnutie Sociálnej poisťovne je preskúmateľné súdmi. Ak v takýchto prípadoch rozhodne Sociálna poisťovňa aj o skončení dočasnej pracovnej neschopnosti, skončí ju praktický lekár.“

Poznámka redakcie:
§ 154 ods. 3 zákona o sociálnom poistení
§ 227 ods. 2 zákona o sociálnom poistení

Autor: JUDr. Radim Kochan